Carcinoma esofágico

Definição de Carcinoma Esofágico

Trata-se de um carcinoma com origem no esófago, um segmento do tubo digestivo. É um carcinoma pouco comum, mas muito letal, com uma sobrevida média aos cinco anos, inferior a 5%. É mais comum no sexo masculino, em indivíduos de raça negra e em estratos socioeconómicos mais baixos.

Manifestações Clínicas 

Os sintomas são geralmente inespecíficos, como  perda ponderal de curta duração, adenopatia cervical (aumento do tamanho dos gânglios linfáticos na região cervical), tosse seca ou eventualmente hemoptise (expulsão de sangue durante a tosse) ou hematemeses (presença de sangue no vómito).

Em estadios mais avançados podem surgir sintomas sugestivos de compressão, resultantes do crescimento tumoral, nomeadamente disfagia (dificuldade na deglutição), inicialmente para sólidos e mais tarde para líquidos, rouquidão, regurgitação e pneumonia de aspiração, etc.

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Fisiopatologia 

Existem dois principais subtipos de carcinomas esofágicos: o carcinoma epidermoide e o adenocarcinoma. Falemos um pouco sobre cada um deles.

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1 ) Carcinoma epidermoide 

Este carcinoma tem origem, tal como o nome sugere, em células epiteliais que revestem o epitélio esofágico, mas ocorre sobretudo no terço superior. Em termos histológicos são visíveis principalmente lesões em forma de ninhos epiteliais, com queratinização.

Pela sua localização anatómica, este carcinoma está muitas vezes associado a fatores de risco ambientais, nomeadamente:

– O tabaco e o álcool (cuja atuação é sinérgica);

– Nitratos, opiáceos inalado;

– Lesões físicas na mucosa, causadas por bebidas quentes, casuísticos ou acalásia crónica;

– Subnutrição;

– Défices de zinco, de vitamina A e de molibdénio.

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Trata-se de um carcinoma mais característico de países subdesenvolvidos e de classes socioeconómicas mais baixas.

  A sua incidência está a diminuir.

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2) Adenocarcinoma 

Por sua vez, o adenocarcinoma é mais característico de países desenvolvidos.

Este carcinoma tem origem nas células glandulares do terço inferior do esófago, porção esofágica que se encontra em contacto com o estômago e na qual se faz a sua transição. Este pormenor é importante, uma vez que esta região está particularmente sujeita agressões externas, nomeadamente ao refluxo gastroesofágico. Assim, muitas vezes, há uma transformação histológica progressiva – metaplasia intestinal com expressão de MUC-2 (esófago de Barrett). O refluxo gastroesofágico, por agressão do epitélio pode também orginar esófago de Barrett.

Assim, este tipo de carcinoma está muitas vezes relacionado com fatores de risco ambientais, nomeadamente o tabaco e hábitos alimentares que condicionem obesidade e refluxo gastroesofágico. É por isso um carcinoma mais característico de países desenvolvidos e de classes socioeconómicas mais elevadas. Está também associado à mutação da p53.

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Diagnóstico 

O diagnostico é preferencialmente realizado com recurso à esofagoscopia com biópsia, quando há suspeita de lesão. Assim, introduz-se a sonda pela boca do doente, sob anestesia, e retira-se uma porção do tecido esofágico para ser analisado histologicamente.

Se o resultado da biópsia for positivo, é necessário fazer o estadiamento para determinar a terapêutica mais adequada. Para tal, procede-se a uma ecoendoscopia e a um TC.

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Estadiamento:

O estadiamento do carcinoma esofágico faz-se com base no sistema TMN e no grau histológico.

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A classificação do tumor primário (T), diz respeito à extensão do tumor na parede do esófago:

TX – Tumor primário não pode ser avaliado
T0 – Sem evidência de tumor primário
Tis – Displasia de elevado grau
T1 – O tumor invade a lâmina propria, a muscularis mucosae ou a submucosa
T1a – Invasão da lâmina propria ou da muscularis mucosa
T2b – Invasão da submucosa
T2 – Invasão da muscularis propria
T3 – Invasão da adventícia
T4 – Invasão das estruturas adjacentes

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Classificação dos nódulos linfáticos regionais (N) :

NX – Nódulos linfáticos regionais não podem ser avaliados
N0 – Nódulos linfáticos regionais sem presença de metástases
N1 – Metástases em 1-2 nódulos linfáticos regionais
N2 – Metástases em 3-6 nódulos linfáticos regionais
N3 – Metástases em 7 ou mais nódulos linfáticos regionais

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Classificação de metástases à distância:

M0 – Sem metástases à distância
M1 – Presença de metástases à distância

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Grau histológico:

GX – Grau não pode ser avaliado (considerado G1)
G1 – Bem diferenciado
G2 – Moderadamente diferenciado
G3 – Pouco diferenciado
G4 – Indiferenciado

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O estadiamento faz-se assim com base nestes 4 critérios.:

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Prevenção:

A prevenção da doença faz-se por eliminação dos fatores de risco, nomeadamente cessação tabágica, evicção do álcool e de bebidas quentes, aquisição de uma dieta saudável e leve.

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Tratamento:

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Cirurgia 

A resseção cirúrgica total (esofagectomia) só é possível em 40% dos casos. Nesta cirurgia remove-se o segmento do esofago afetado, anostomosando-se posteriormente a porção proximal do esófago ao estômago, podendo haver necessidade de recorrer a uma porção intestinal para fazer essa ligação.

Se o esófago se encontrar parcialmente ocludido, coloca-se um stent para diminuir a estenose. Esta técnica é também usada como medida paliativa, minimizando o desconforto causado por sintomas compressivos.

Aquando a resseção cirúrgica total, deve-se ainda remover uma amostra significativa de gânglios linfáticos regionais, para garantir a não metastização da doença.

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Radioterapia primária 

Nas restantes situações opta-se por radioterapia primária. Esta opção terapêutica tem resultados aproximados à cirurgia radical em termos de mortalidade.

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Quimioterapia e radioterapia

Uma terceira opção consiste em poliquimioterapia e radioterapias primárias, podendo esta terapêutica permitir a resseção cirúrgica posterior.

Obviamente que o esquema terapêutico deverá ser sempre adaptado a cada doente e estar de acordo com o seu estadiamento e localização da doença.

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Prognóstico

O prognóstico do doente é determinado por diferentes fatores, entre os quais se destacam:

• O tamanho e estadiamento do tumor;
• O estado geral do doente e as suas co-morbilidades.

Quando o carcinoma é diagnosticado em fases mais precoces, tem maior probabilidade de recuperação. Contudo, esta patologia é frequentemente diagnosticada em estadios mais avançados, fruto da sua sintomatologia de caráter compressiva. Nesta fase, os carcinomas podem ser tratados, mas já raras vezes curados.

References:

• https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/esophagealcancer.html