Apresentação da Importância dos Registos de Enfermagem:
Os registos são um conjunto de informação escrita que permite a comunicação de factos essenciais relativos ao doente, estes devem ser elaborados de forma sistemática, organizada e segundo uma ordem cronológica, permitindo conhecer o estado atual do doente. Devem ser elaborados de acordo com regras e critérios de forma a torná-los o mais objetivos possível e permitir a prestação de cuidados de qualidade ao doente de forma individualizada e contínua.
Assim, os registos são fundamentais para o trabalho em equipa multidisciplinar, sendo os objetivos permitir a comunicação entre a equipa, permitir a individualização dos cuidados, facilitar o planeamento e continuidade dos cuidados através da identificação das necessidades do doente. Os registos dão também visibilidade ao desempenho dos enfermeiros, reforçando a sua autonomia e responsabilidade profissional, servindo ainda como proteção legal pois tudo o que é realizado ao doente se encontra registado, determinando e atribuindo responsabilidades pois os registos encontram-se assinados pelo enfermeiro que os escreveu e prestou os cuidados.
Como tudo é registado por ordem cronológica, podem funcionar como instrumento de colheita de dados onde é anotada a avaliação e evolução da situação do doente. Os cuidados prestados fazem parte da arte de cuidar, arte que consegue combinar conhecimentos e destreza. Assim, no cuidar em enfermagem, os registos devem ser realizados desde o inicio para mostrar os resultados esperados com base no planeamento realizado.
Mas quando pensamos em registos de enfermagem a primeira ideia que surge são os registos do que foi realizado no decorrer do turno, os chamados registos de evolução, mas não existe só este tipo de registos também existem os registos de admissão e os de alta/transferência.
Os registos de admissão são realizados aquando da entrada do doente no serviço, e o primeiro contacto deve ser feiro pelo enfermeiro responsável que deve proceder à integração, acolhimento do doente, preenchimento da colheita de dados e identificação das necessidades. Os registos de evolução consistem em anotações de toda a informação referente a cada turno ou a cada contacto – são os registos de evolução ou notas de enfermagem e são extremamente importantes para assegurar a continuidade dos cuidados.
Por outro lado, é considerado que, notas de enfermagem são diferentes de registos de enfermagem. As primeiras são relativas à informação de cada turno: as intervenções realizadas e a reavaliação do problema do doente, são informações úteis para o enfermeiro do turno seguinte saber. Os registos de enfermagem referem-se apenas a reações à terapêutica prescrita e a resposta do doente aos objetivos da intervenção específica de acordo com o plano de cuidados de enfermagem. Assim, pode considerar-se que estes últimos incluem apenas as ações interdependentes e desvalorizam as reações do doente e a atuação do enfermeiro em consequência.
No que respeita aos registos de alta/transferência, são elaborados para dar continuidade aos cuidados após a saída do serviço, devendo conter informações úteis sobre os problemas de enfermagem, quais os ensinos e orientações a dar ao doente e/ou família e as medidas a tomar para a reabilitação e reintegração social do doente.
Os registos devem ter como características serem claros, precisos e exatos, legíveis, sem abreviaturas (exceto as aprovadas pela instituição), escritos por ordem cronológica e assinados, devem incluir as ações interdependentes e autónomas, assim como o estado do doente no final do turno. Podemos considerar os registos como uma forma de comunicação que é complementada e dada ênfase a algum aspeto particular na passagem de turno.
Desta forma, os registos de enfermagem contribuem para o planeamento, aplicação e avaliação de cuidados prestados, traduzindo na equipa de enfermagem um sentimento de responsabilidade, autonomia, contribuindo para a segurança, qualidade e satisfação de todos os envolvidos na prestação de cuidados, sendo o doente a pessoa principal.
Referências Bibliográficas:
– Pereira, S. (2005, Setembro). A Importância dos Registos de Enfermagem. Sinais Vitais: Coimbra. nº62. pp.58-61.
