Definição de Pancreatite Aguda
A pancreatite aguda diz respeito a um processo inflamatório do pâncreas, geralmente de início súbito, com possível envolvimento de tecidos ou órgãos envolventes.
Classificação e estadiamento
Tem havido uma evolução importante dos parâmetros que definem uma pancreatite aguda. Atualmente, a classificação mais aceite, subdivide a pancreatite em duas fases principais:
- Fase precoce – Esta fase cursa com a possível presença de Síndrome de Resposta Inflamatória Sistémica;
- Fase tardia – É contabilizada a partir da terceira semana, na qual há um aumento de risco de necrose ou de infeção.
Pode ainda subdividir-se a pancreatite segundo a severidade da doença:
- Ligeira – Fase em que não há evidência de falência orgânica, de complicações locais ou sistémicas. Trata-se de uma inflamação restrita ao pâncras e normalmente resolve na primeira semana. Nesta, os resultados laboratoriais, bem como os imagiológicos, podem ser normais.
- Moderadamente grave – Grau em que há presenta de insuficiência orgânica transitória, definida com duração inferior a 48 horas. Pode haver ainda presença de complicações locais, sistémicas ou exacerbação de co-morbilidades, sem contudo conduzir a falência orgânica. Tanto resolve espontaneamente, como pode necessitar de intervenção médica, devido a possíveis complicações.
- Severa – Nesta fase há presença de insuficiência orgânica com duração superior a 48 horas, assim como de complicações locais ou/e sistémicas, estando associada a uma maior taxa de mortalidade.
Etiologia
A pancreatite aguda apresenta diversas causas possíveis.
As mais comuns são o álcool, representando entre 35% a 45% de todas as etiologias, e os fatores biliares, que compõe entre 40 a 45% totais das causas.
Segue-se uma pequena fatia destinada a etiologia idiopática. De resto, entre outros fatores com menor importância em termos de prevalência, contam-se as patologias auto-imunes, drogas ou toxinas, iatrogenia, causas metabólicas, genéticas ou traumáticas, neoplásicas, etc.
Dentro da parcela que diz respeito às drogas e toxinas, é de salientar a vasta lista de fármacos que podem estar na origem deste processo inflamatório, entre eles esão a 6-mercaptopurina, a asparaginase, a pentamidina e a metildopa.
Fisiopatologia
A pancreatite pode-se desenvolver em consequência de diferentes estímulos, que normalmente envolvem ou interferem com o metabolismo, o parênquima ou as vias pancreáticas. Geralmente, os mecanismos mais significativos são:
- Obstrução do ducto pancreático ou do esfíncter de Oddi – Causada frequentemente por cálculos ou tumores, tendo como consequência o aumento da pressão intraductal.
- Disfunção do esfíncter de Oddi: Esta alteração de mecanismo conduz à obstrução do ducto pancreático, com consequências semelhantes às em cima descritas.
- Consumo excessivo de álcool
- Fatores genéticos
Na pancreatite aguda, ocorre uma cascata de reações complexas que interactuam de forma dinâmica, com ativação do zimogénio e a geração de mediadores inflamatórios que, por sua vez, vão conduzir a processos de inflamação, isquémia, necrose e apoptose.
Estes mediadores podem inclusivé atuar à distância, levando a uma disfunção multi-orgânica e resposta inflamatória sistémica. Mais especificamente, os marcadores pró-inflamatórios podem atuar sobretudo a nível pulmonar (ICAM-1, IL-1β, TNFα e PAF), mais predominantemente do lado esquerdo, dada a localização subdiafragmática esquerda do pâncreas; a nível hepático (TNFα, IL-1β e IL-61); e na microcirculação (PAF, INOS, ICAM-1, endotelina).
Diagnóstico
O diagnóstico é essencialmente clínico, contudo, para ele podem também contribuir parâmetros laboratoriais e imagiológicos.
- Diagnóstico Clínico
A manifestação clínica mais comum na pancreatite é a dor epigástrica, com irradiação geralmente dorsal. Esta dor é atribuída à compressão do tronco celíaco e é, em geral, suficiente para que o doente adquira uma posição típica de defesa, com o tronco inclinado para a frente.
Outras sintomas comuns desta doença, mas que nem sempre estão presentes, são náuseas ou vómitos, taquicardia, febre baixa, diminuição de ruídos hidroaéreos e, em menor percentagem, icterícia.
Há ainda sinais menos comuns, mas que são indicadores de um quadro de pancreatite mais grave, possivelmente necrótico, ou com presença de hemorragia intra-abdominal ou retroperitoneal:
- Sinal de Cullen, no qual há presença de equimoses peri-umbilicais, que se atribuem a hemorragia retroperitoneal;
- Sinal de Gray-Turner, no qual são evidentes equimoses nos flancos.
Além destes sinais mais específicos, existe também um conjunto de manifestações clínicas que nos pode fazer suspeitar mais precocemente de um quadro grave: taquicardia, taquipneia, hipotensão arterial, hipoxemia, oligúria e alteração da consciência.
- Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial é muitas vezes utilizado para confirmar a clínica. Os parâmetros mais sugestivos de pancreatite aguda são:
- Elevação da concentração de lipase e de amilase, pelo menos, três vezes acima do valor de referência, que surge uma vez que ocorre o extravasamento destas enzimas para a corrente sanguínea, sugerindo disfunção pancreática. Acima deste valor, o aumento destas enzimas não é proporcional à gravidade da doença.
– A amilase pode estar aumentada em diversas situações, como nas patologias das glândulas salivares ou num quadro de insuficiência renal, por exemplo, pelo que um aumento isolado desta, mesmo que acompanhada de um quadro clínico sugestivo, pode ainda deixar dúvidas.
– Por outro lado a lípase encontra-se elevada durante mais tempo.
3) Diagnóstico Imagiológico
Tomografia Computadorizada
Constitui o método imagiológico de primeira escolha para o diagnóstico da pancreatite aguda, sendo realizado em doentes com critérios de gravidade ou nos quais existe uma dúvida relativamente ao diagnóstico final.
É apenas aconselhada, caso necessário, após, pelo menos, 72 horas do início do quadro clínico, dado que as principais complicações só se tornam visíveis depois deste período, não existindo mais valia numa avaliação precoce.
Os principais propósitos para pedir uma TC, no curso de uma pancreatite aguda são:
- Verificar a presença de necrose pancreática;
- Avaliar a gravidade e o prognóstico da doença;
- Identificar a presença de complicações locais.
Com base nos critérios imagiológicos, a pancreatite aguda pode ser classificada em:
- Pancreatite Edematosa Intersticial – Na qual existe evidência de inflamação aguda pancreática e peri-pancreática na tomografia computadorizada, sem contudo ser visível tecido necrotizado na região.
- Pancreatite Necrotizante – Neste caso, a inflamação referente à pancreatite é acompanhada de uma necrose do tecido pancreático ou peripancreático.
Ressonância Magnética
A Ressonância Magnética é também útil para o diagnóstico, não apresentando contudo vantagens relativamente à tomografia computadorizada. Como tal, por uma questão económica, dado este ser um método mais caro, opta-se pelo TC.
Complicações
Com o agravamento do quadro clínico, podem surgir complicações tanto locais, como sistémicas.
Complicações locais
Entre as complicações locais podemos distinguir através da imagem de um TC as seguintes alterações:
- Colecções fluidas peripancreáticas;
- Necrose pancreática ou peripancreática, estéril ou infectada;
- Pseudocistos;
- Walled-off necrosis, estéril ou infectada.
Complicações sistémicas
Entre as complicações sistémicas estão a falência orgânica e outras alterações que potenciem comorbilidades pré-existentes.
Tratamento
O tratamento inicial para por manter o doente estável e sob vigilância, através de monitorização e de tratamento médico inespecífico, com recurso à manutenção da volémia e do equilíbrio electrolítico, à oxigenoterapia ou ventilação artificial, à suplementação de cálcio e magnésio, à insulinoterapia, à terapêutica analgésica com opiáceos e à nutrição entérica ou parentérica. Este é geralmente suficiente.
Pode ainda ser necessário resolver causas adjacentes, como:
- Remover formações litiásicas que possam estar a provocar obstrução, por CPRE;
- Atentar ao consumo de álcool, tratando possível dependência.
