Apresentação da Icterícia:
A icterícia consiste na cor amarelada adquirida pela pele e/ou esclera (parte branca do olho) devido à presença de níveis excessivos de bilirrubina, cuja pigmentação é amarela, no plasma (hiperbilirrubinémia). Esta condição fisiológica normalmente só é visível quando a concentração plasmática de bilirrubina já se encontra em valores superiores a 40 µmol/l, sendo que a concentração plasmática em condições normais é de aproximadamente 22 µmol/l. A icterícia é mais frequentemente considerada como um sintoma associado a uma patologia subjacente.
Causas
A bilirrubina é formada a partir do grupo heme da hemoglobima libertada aquando a lise dos eritrócitos. A bilirrubina não conjugada liga-se à albumina de modo a ser transportada no sangue até ao fígado, local é conjugada com o ácido glucorónico formando um composto hidrossolúvel. A bilirrubina conjugada é excretada pelos canículos biliares até ao intestino onde é metabolizada a estercobilinogénio pelas bactérias da flora intestinal. Uma pequena porção do estercobilinogénio é absorvida pelo íleo e cólon (originando a cor acastanhada característica das fezes), sendo a restante parte reabsorvida pelo fígado através do ciclo enterohepático. A grande maioria do estercobilinogénio reabsorvido é encaminhada para a bile e uma parte reduzida é excretada pelos rins na forma de urobilinogénio.
Existem três causas principais que podem estar na origem do aumento dos níveis de bilirrubina no sangue: hemólise, danos a nível hepático e obstrução do sistema biliar (colestase). Fatores genéticos podem ainda estar na origem da icterícia, embora sejam menos frequentes.
Um aumento da hemólise (lise de eritrócitos), e consequente aumento de hemoglobina libertada, induz um aumento dos níveis de bilirrubina produzidos. Assim, a bilirrubina produzida acumula-se no plasma, principalmente na forma não conjugada, uma vez que o processo de conjugação a nível hepático não consegue acompanhar o aumento da atividade hemolítica ficando saturado. Este processo é mais comum nos recém-nascidos sendo, neste caso, conhecido como icterícia neonatal.
A colestase constitui a causa mais comum de icterícia nos adultos. A obstrução do sistema biliar tanto pode ocorrer a nível extrahepático, como a nível intrahepático. A obstrução biliar extra-hepática surge quando existe um bloqueio, parcial ou total, do ducto biliar. A presença de cálculos biliares é uma causa comum deste processo, bem como a presença de tumores. A obstrução intrahepática ocorre quando existe uma obstrução do canalículo biliar e pode ser causado por infeções, cirrose ou cancro (tumores primários localizados no fígado ou tumores resultantes de processos de metastização). Desta forma, e em ambos os casos, a bilirrubina conjugada durante o processo hepático não consegue, ou difici lmente, ser libertada para a bílis, afetando todos os processos subsequentes que levariam a sua excreção.
As obstruções podem, ainda que indiretamente, causar danos a nível hepático através de infeções ou toxinas. Os casos mais comuns de icterícia aguda nos adultos são intoxicação por paracetamol e ainda hepatites virais. Os danos provocados nos hepatócitos afetam o processo de conjugação da bilirrubina e, portanto, todo o processso subjacente a sua excreção.
As causas genéticas são hereditárias e estão relacionadas com anomalias associadas ao metabolismo da bilirrubina. De entre estas causas, o Síndrome de Gilbert é a mais comum e é responsável por induzir um aumento dos níveis de bilirrubina não conjugada devido a anomalias no seu processo de conjugação.
Sinais e sintomas
Os principais sinais e sintomas da icterícia são:
– pele com uma tonalidade amarela
– esclera amarelada (ou de tonalidade castanho-alaranjada em casos mais graves)
– urina de cor anormal (normalmente mais escura)
– fezes esbranquiçadas (cor mais clara do que o normal)
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico da icterícia mais “evidente” é realizado através de exames físicos (observação da cor da pele/esclera, urina e fezes do paciente), no entanto este tipo de exame não é suficiente e necessita de exames complementares para determinar a causa subjacente (diagnóstico diferencial). Testes bioquímicos (análises laboratoriais), exames de imagiologia, biópsias e testes genéticos são alguns dos exames de apoio ao diagnóstico que podem ser realizados.
Os testes bioquímicos são realizados em amostras de sangue e urina. Níveis elevados de bilirrubina são encontrados no sangue dos pacientes com icterícia. A existência de determinados marcadores bioquímicos permite determinar a origem do problema. Os marcadores AST (aspartato aminotransferase) e ALT (alanina aminotransferase) sao indicadores de danos a nível hepático, enquanto que a presença de alcalina fosfatase e níveis aumentados de bilirrubina conjugada são indicadores de colestase. A quantidade de alcalina fosfotase varia de acordo com a extensão da obstrução extrahepática. Níveis aumentados de bilirrubina conjugada apontam para a existência de uma obstrução intrahepática, enquanto que níveis elevados de bilirrubina não conjugada são o reflexo de processos hemolíticos.
Tratamento
O tratamento da icterícia consiste em tratar a causa que está na sua origem, bem como em eliminar os níveis excessivos de bilirrubina. As estratégias utilizadas para a eliminação da bilirrubina em excesso variam de acordo com os níveis de bilirrubina existentes no sangue e, portanto, com a gravidade da situação. No caso de se tratar de uma icterícia leve, normalmente não é realizado qualquer procedimento, uma vez que esta situação tem tendência a desaparecer sozinha. No caso de icterícia moderada, poderá realizar-se um tratamento designado por fototerapia com o objectivo de degradar a bilirrubina presente no sangue. Em caso de icterícia grave é realizada hemodiálise para remover a quantidade de bilirrubina em excesso.
No que diz respeito à icterícia neonatal, é de extrema importância proceder à monitorização dos níveis de bilirrubina no recém-nascido, uma vez que a bilirrubina, em concentrações muito elevadas, é neurotóxica para o recém-nascido podendo provocar lesões cerebrais permanentes. A concentração plasmática de bilirrubina no recém-nascido irá determinar o tratamento a realizar. Em concentrações próximas dos 200
µmol/l, a fototerapia é o tratamento utilizado para reduzir os níveis de bilirrubina. No entanto, se a concentração for superior a 300 µmol/l, poderá ser necessário recorrer a uma tranfusão de sangue.
