Definição de Colangite
O termo colangite diz respeito à presença de uma reação inflamatória, localizada ou difusa, aguda ou crónica, nas vias biliares, mais propriamente entre o canal de Hering e a ampola da Vater. Esta doença pode-se restringir aos ductos intra-hepáticos, sendo que neste caso os sintomas mimetizam uma doença hepática, ou estar presenta nas vias extra-hepáticas.
A colangite distingue-se em primária ou secundária, consoante teve ou não origem numa alteração previamente existente. Pode ainda classificar-se segundo a sua duração, em aguda ou crónica.
.
Fatores de risco
Existem alguns fatores que elevam a probabilidade do indivíduo vir, no futuro, a desenvolver esta doença. De entre estes destacam-se:
- História prévia de colecistite;
- História prévia de colangite esclerosante;
- Presença de HIV;
- Presença de um estreitamento do canal biliar comum;
- Presença de um stent biliar permanente, utilizado em determinadas situações médicas, como tumores pancreáticos;
- História de infeção parasitária, mais frequente em determinados países, devendo-se assim tomar em atenção viagens recentes.
.
Etiologia
No caso de colangite secundária, a maioria da etiologia é infeciosa. O processo infecioso é promovido pela oclusão das vias biliares, que ocorre por diferentes meios, quer por litíase, quer pela presença de um tumor.
Entre os microorganismos potencialmente causadores desta infeção destacam-se as bactérias gram-negativas (Escherichia coli , Klebsiella sp, Enterobacter sp, por exemplo). Menos frequentemente, a infeção é originada por bacterias gram-positivas, como a Enterococcus sp, ou por anaeróbios, como a Bacteroides sp e a Clostridium sp. Estes últimos são mais comuns em idosos, especiamente após uma cirúrgia hepatobiliar.
O etiliogia pode também ser parasitária, podendo afetar o fígado e os ductos biliares. Os parasitas mais comumente envolvidos são Ascaris lumbricoides, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini e Opisthorchis felineus.
Em doentes com SIDA é comum o surgimento de microorganismos oportunistas nas vias biliares, sendo contudo esta ocorrência significamente diminuida com tratamento adequado.
Porém, nem sempre a etiologia é infeciosa. Entre 10 a 30% dos casos, a doença é provocada por diferentes causas, como um estreitamento benigno do ducto biliar, uma lesão pós-operatória ou interferência com uma anastomose cirurgica, uma complicação de procedimentos invasivos no ducto biliar, nomeadamenteo PCRE (recomendando-se por isso profilaxia antibiótica, nestes casos), tumores da mesma região anatómica (cancro do ducto biliar ou da vesícula biliar, tumor da ampola de vater, da cabeça do pâncreas, tumor do duodeno).
.
Manifestações Clínicas
Existem vários sintomas característicos, sendo que, no entanto, o quadro clínico varia de doente para doente, consoante as diferentes circunstâncias. Os sintomas mais comuns são:
- Dor no quadrante superior esquerdo e, por vezes, na região epigástrica. Esta dor pode ainda ser sentida nas costas, ou na omoplata direita;
- Febre e arrepios – a temperatura bastante elevada, intermitente, acompanhada de ataques recurrentes de arrepios e de suores, característica da colangite é conhecida como Febre hepática de Charcot;
- Colúria, corresponde a urina escura, de cor “vinho do porto”, devido à obstruçã das vias biliares que leva a uma maior quantidade de bilirrubina em circulação e, consequente, à sua maior excreção pela urina;
- Acolia fecal, diz respeito à coloração branca anormal nas fezes, devido à falta do pigmento que geralmente lhe confere a cor escura – a bilirrubina. Isto sucede também em consequência da obstrução do ducto biliar;
- Icterícia, coloração amarelada da pele e mucosas;
- Náuseas e vómitos.
Não só estes sintomas são importantes isoladamente, mas sobretudo no seu conjunto e no enquadramento do caso clínico. A presença de icterícia, dor abdominal no quadrante superior direito e febre hepática de Charcot completam a tríade de Charcot, um conjunto de três sintomas, comumente associados à presença de colangite. Se a esta tríade juntarmos ainda a confusão e hipotenção, chegamos à Pentade de Reynold, uma associação de cinco sintomas que prediz uma maior morbilidade e uma taxa de mortalidade 50% mais elevada. No fundo indicam um agravamento do quadro clínico, com presença de sépsis.
- abdominal pain, jaundice, and fever or chills (Charcot triad). The abdomen is tender, and often the liver is tender and enlarged (often containing abscesses). Confusion and hypotension predict about a 50% mortality rate and high morbidity.
.
Diagnóstico
Exame físico
Ao exame físico são possíveis os seguintes achados:
- O doente apresenta-se ictérico, sendo visível na pele e mucosas;
- O doente apresenta também dor, rigidez e defesa no quadrante superior direito abdominar;
- Temperatura corporal aumentada;
- O doente pode apresentar-se confuso, agitado ou letásgico, dependendo o agravamento da doença e do grau de consciência.
Exames complementares de diagnóstico
Análises laboratoriais
Estes exames são pedidos rotineiramente, mas sempre com o objetivo em vista. Num quadro clínico com suspeita de colangite é fundamental incidir sobre os seguintes parâmetros:
- Doseamento de bilirrubina – esperam-se níveis elevados de bilirrubina, sobretudo se houver presença de icterícia;
- Doseamento de enzimas hepáticas, particulamente fosfatase alcalina, ALD, gama-glutamiltransferase. A alteração destas enzimas são consistentes com a presença de obstrução extrahepática.
- Testes de função hepática
- Hemograma e leucograma – uma leucocitose significativa suporta o diagnóstico de colagite.
Ecografia abdominal – A ecografia abdominal é o exame mais comumente usado, pois é bastante prático e permite facilmente visualizar as vias biliares, bem como a vesícula biliar, avaliando a presença de sinais inflamatórios ou de coledocolitíase. São achados frequentes a dilatação do ducto biliar comum, sendo o cut-off de mais de 6mm se a vesícula biliar se encontrar intacta, e de mais de 10 mm em pós-colecistectomia).
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) – O CPRE permite tanto diagnosticar, como tratar.
Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM)
Colangiograma percutâneo transhepático
TC
.
Tratamento
Dependendo do quadro clínico e do prognóstico, pode-se optar tanto pelo tratamento médico, como pelo tratamento cirúrgico.
Os antibióticos são a primeira linha terapêutica na maioria dos casos.
Quando tal não é suficiente, pondera-se a adoção de procedimentos cirurgicos minimamente invasivos, como o CPRE, em doente estáveis. Este procedimento é adoptado quando por exemplo é necessário remover uma formação litiásica, fazendo assim uma CPRE e uma esfincterotomia. A taxa de sucesso deste procedimento ronda os 90%. Uma minoria dos doentes, cerca de 7%, têm complicações a curto-prazo, nomeadamente com hemorragias, pancreatites e infeções. No que respeita às complicações a longo-prazo, destacam-se a recorrência de coledocolitíase, fibrose e estritamento do ducto biliar.
Pelo contrário, em doentes com agravamento substancial do quadro clínico deve-se considerar uma intervenção cirúrgica. Contudo, uma colecistectomia por laparoscopia está sujeita a uma maior mortalidade e morbilidade. Com tal, em doentes com maior risco sugere-se uma esfincteroctomia isolada, alternativamente.
References:
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000290.htm
- http://www.merckmanuals.com/professional/hepatic-and-biliary-disorders/gallbladder-and-bile-duct-disorders/choledocholithiasis-and-cholangitis
